ЧАСТЬ V. КАК ВЕРНУТЬ ЗДОРОВЬЕ

Излечима ли астма? Этот вопрос волнует сегодня миллионы врачей и больных. Как я уже говорил, современная медицина определяет эту болезнь как неизлечимую (как, впрочем, и остальные хронические заболевания). Это связано с тем, что в своем стремлении вылечить конкретную болезнь врачи всегда пытались выявить ее изначальную причину. И все триумфальные победы в медицине так или иначе связаны с болезнями, в основе которых лежит одна конкретная причина. Например, карантин, вакцинация и антибиотики, защитив человечество от микробов и вирусов, победили особо опасные инфекции. И это стало возможным благодаря тому, что для каждой болезни был выявлен свой специфический возбудитель — микроб или вирус.
Но вот настала эра хронических неспецифических заболеваний, отличительной особенностью которых является отсутствие однозначно определяющей их причины. И астма — одна из этих болезней: многообразие причин и запускающих болезнь механизмов (триггеров, как их сейчас именуют), наличие множества факторов, определяющих дальнейшее течение болезни и ее исход, выражаясь языком математики, требуют решения «уравнения со многими неизвестными». Ведь астма, запустившись в силу той или иной причины, проходит определенную эволюцию, каждый этап которой требует особого подхода к лечению.
Но абсолютное большинство врачей, занимающихся лечением астмы, смотрят на нее как на некий статичный, застывший во времени процесс. И типичный пример, с которым мы довольно часто встречаемся, выглядит следующим образом: у астматика с многолетним стажем заболевания, задыхающегося, кашляющего и откашливающего мокроту, при аллергологическом обследовании выявлена повышенная чувствительность к какому-либо аллергену. И врач-аллерголог начинает лечить данного пациента нарастающими дозами «виновного» аллергена, пытаясь таким образом избавить его от болезни. При этом не учитывается ни длительность болезни, ни характер аллергии, ни наличие вторичной микробной инфекции. Но, как я уже говорил ранее, это исходно бесперспективный вариант для проведения гипосенсибилизации.
А через несколько месяцев, убедившись в безрезультатности попыток излечить своего пациента, воздействуя, казалось бы, на явную причину болезни, врач начинает эмпирическим путем перетасовывать все возможные лекарства, чтобы добиться хотя бы минимального положительного результата. Как правило, результат или отсутствует, или бывает довольно нестойким. Но это еще не самый «тяжелый случай», ибо есть врачи, которые лечение своих пациентов проводят по принципу: от «головы» — анальгин, от бронхита — бисептол, а от астмы — астмопент или эуфиллин. При этом многие из них искренне считают, что когда-нибудь ученые изобретут лекарство, излечивающее астму. Ну а другие, руководствуясь указаниями доклада «Глобальная стратегия…» и «национальными» программами, так же механически назначают всем больным без разбора бета-2-стимуляторы и ингаляционные стероиды.
Но, независимо от очередной ревизии взглядов, современная астмология как наука зашла в тупик, и это подтверждается практикой: растет и заболеваемость, и смертность от астмы. Растет и количество случаев внезапной смерти от астмы. А главная проблема заключается в том, что сама по себе болезнь в последние годы стала протекать более тяжело. Почему же это происходит? ПОТОМУ ЧТО БОЛЬШИНСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ НЕ УЧИТЫВАЮТ, ЧТО АСТМА КАК САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ, ЗАПУСТИВШИСЬ ОДНАЖДЫ В СИЛУ КАКОЙ-ЛИБО ПРИЧИНЫ, В ДАЛЬНЕЙШЕМ ЖИВЕТ И ПРОГРЕССИРУЕТ ПО ЗАКОНАМ, ОПРЕДЕЛЕННЫМ ПРИРОДОЙ — ЗАКОНАМ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ, А ПРИЧИНА, ЕЕ ВЫЗВАВШАЯ, НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТ ЗАТЕМ НИ ХАРАКТЕР, НИ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ХОТЯ И МОЖЕТ ПРОЯВЛЯТЬСЯ НЕКОТОРЫМИ ИНДИВИДУАЛЬНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ. И действительно, те, кто страдает астмой, попробуйте вспомнить: разве в дебюте болезнь была похожа на ту, что беспокоит вас сегодня? Уверен, что подавляющее большинство ответит отрицательно.
Посмотрите еще раз на рис. 15, и вы увидите, как снижаются показатели, отражающие проходимость бронхов, в зависимости от длительности заболевания. А если более внимательно изучить этот рисунок, то можно увидеть, что на каждой стадии болезни изменяется и реакция бронхов на одни и те же лекарственные препараты. То есть на каждом из этапов эволюции болезни ситуация меняется не только количественно, но и качественно. Но большинство врачей в своей практической деятельности этого не учитывают, да и не могут учесть, поскольку для этого необходимо не только знание законов эволюции болезни, но и умение в каждом конкретном случае просчитать все возможные варианты развития событий.
Вспомните, о чем я рассказывал во второй части книги, касающейся прогноза и исхода болезни. Конечно, приведенные там усредненные статистические данные не относятся лично к вам: у одних болезнь прогрессирует быстро, у других — очень медленно. Это зависит и от индивидуальных особенностей субъекта, и от проводимого лечения, и даже от климатических и экологических особенностей местности, в которой проживает астматик. Но тем не менее, подчиняясь общебиологическим законам, астма так же закономерно проходит определенные этапы эволюции и в конечном итоге приводит к необратимому нарушению проходимости бронхов. А когда эти нарушения становятся несовместимыми с жизнью, человек погибает. И если проводимое лечение направлено не на то, чтобы остановить прогрессирование болезни, а только на снятие ее симптомов: кашля, затрудненного дыхания или приступов удушья, исход предопределен заранее. Каждый раз, анализируя очередной случай тяжелой астмы обратившегося к нам за помощью больного, у меня создавалось впечатление, что врачи, пытавшиеся помочь ему ранее, не могли угнаться за прогрессирующей с недоступной для них скоростью болезнью. Это можно проиллюстрировать на примере того же доклада «Глобальная стратегия…». В нем излагается так называемый ступенчатый подход к лечению. «Цель лечения — контроль астмы» (с. 644).
Больные «с легким персистирующим течением астмы…» лечатся следующим образом: «Первичная терапия включает прием противовоспалительных препаратов» и ее «… можно начинать с ингаляционных кортикостероидов, кромогликата натрия или недокромила натрия… При необходимости ДЛЯ ОБЛЕГЧЕНИЯ СИМПТОМОВ можно использовать ингаляционные бета-2-агонисты…» (с. 643).
Больные «со средней тяжестью течения астмы» должны получать ежедневно ингаляционные кортикостероиды. «Доза ингаляционных кортикостероидов должна составлять 800-2000 мкг беклометазона дипропионата…». «Бронходилататоры… также могут быть назначены…», но дополнительно (с. 648). Итак, при астме легкого течения и средней тяжести для постоянного приема рекомендуются ТОЛЬКО ингаляционные стероиды. А бронхорасширяющие аэрозоли не используются регулярно.
И, естественно, наступает момент, когда астму «полностью контролировать… не удается». В этом случае речь уже идет о больных с … «тяжелой бронхиальной астмой». И целью лечения становится уже не «контроль астмы», а «достижение лучших возможных результатов» (?) (с. 648). Ну а что подразумевать под этим, каждый врач должен решить сам.
Недавно я консультировал одну больную, предыдущее лечение которой полностью соответствовало подобному подходу. В самом начале болезни ей назначили интал. И в течение 2 лет эпизодические затруднения дыхания снимались бронхорасширяющими аэрозолями. Через 2 года затруднения дыхания стали более тяжелыми и частыми. Ей рекомендовали ингаляционные стероиды. И уже через год говорить можно было только о «лучших возможных результатах». А заключались они в том, что она была еще жива, но не могла свободно дышать, принимая уже таблетированные стероиды.
Вот вам и прогрессирующая болезнь, и врачи, следующие докладу «Глобальная стратегия…», которые, однако, не могут за этой болезнью угнаться. К сожалению, ни «Глобальная стратегия…», ни «национальные» программы иного подхода к решению этой проблемы не видят. Ну а как подходим к лечению астмы мы?